당뇨병의 대표적인 합병증 중 하나인 당뇨황반부종은 시력을 위협하는 심각한 질환입니다. 치료를 위해 고가의 항체주사 치료제가 사용되는데, 최근 일부 치료제가 건강보험 급여화되면서 경제적 부담이 줄어들고 있습니다. 이 글에서는 급여화가 적용된 치료제 종류와 적용 조건, 그리고 실비보험 청구 시 유의할 점까지 상세히 안내해 드립니다.
당뇨황반부종 치료제의 종류
당뇨황반부종(DME: Diabetic Macular Edema)은 당뇨병으로 인해 망막 중심부인 황반 부위에 부종이 발생하면서 시력이 저하되는 질환입니다. 주로 사용하는 치료제는 ‘항 VEGF 주사제’로, 신생혈관 형성을 억제하고 누출을 줄여 시력을 개선하는 효과가 있습니다.
대표적인 항VEGF 치료제로는 루센티스(Lucentis), 아일리아(Eylea), 베오부(Beovu) 등이 있으며, 최근에는 바이오시밀러(생물학적 제제 복제약) 제품들도 출시되어 치료 선택의 폭이 넓어졌습니다. 바이오시밀러는 기존 오리지널 약물과 동일한 효능을 가지면서도 비용이 저렴하다는 장점이 있습니다.
이 치료제들은 주사 형태로 안구 내 직접 투여되며, 초기에는 한 달 간격으로 3회 이상 투여한 뒤 증상 호전에 따라 간격을 늘리는 방식으로 진행됩니다. 약물의 종류나 병원에 따라 치료비 차이가 크기 때문에, 사용 약물과 회차에 대한 설명을 정확히 듣는 것이 중요합니다.
급여화 조건 및 적용 사례
과거에는 이들 치료제가 고가의 비급여 항목으로 분류되어 회당 수십만 원에서 백만 원이 넘는 비용이 발생했지만, 2020년 이후 루센티스를 시작으로 일부 항 VEGF 약제가 급여화되었습니다. 급여 적용을 받기 위해서는 아래와 같은 조건이 필요합니다.
- 진단 기준: 안과 전문의 소견에 따라 DME 진단이 명확해야 하며, 시력 손상 정도나 황반 두께에 대한 검사가 병행되어야 함
- 영상 검사: 안저 검사와 OCT(망막단층촬영) 결과로 황반부종이 확인되어야 함
- 치료 시작일: 최초 급여 적용은 진단 후 치료 시작일 기준으로 정해지며, 재투여 시 기간 조건 충족 필요
- 회차 제한: 일부 약제는 연간 투여 횟수 제한이 존재하며, 1년 기준 6~9회 이상 투여 시 급여 제한 가능성 있음
또한 같은 계열의 약물이라도, 제약사별로 급여화 여부가 달라질 수 있으므로 병원에서 사용하는 약의 종류를 꼭 확인해야 합니다. 특히 바이오시밀러의 경우 일부 제품만 급여 적용이 가능한 상황이므로 주의가 필요합니다.
2024년 기준으로 급여가 적용되는 대표적 약물은 다음과 같습니다.
- 루센티스 (Novartis)
- 아일리아 (Bayer)
- 삼성바이오에피스 바이오시밀러 제품
- 셀트리온의 CT-P42 (아일리아 바이오시밀러) 등
이 외에도 건강보험심사평가원에서 공지한 기준에 따라 약제 사용 전 심사 청구가 필요한 경우도 있으므로 병원 상담 시 반드시 확인해야 합니다.
실손보험 청구와 유의사항
급여화가 적용되더라도 환자 본인부담금이 발생하며, 특히 병원급 이상 의료기관에서 치료받을 경우 간병비나 치료보조비가 발생할 수 있습니다. 따라서 실손의료보험을 통해 본인부담금을 보전하는 것이 중요합니다.
청구 시 필요한 서류는 다음과 같습니다.
- 진단서 또는 진료확인서
- 치료비 세부내역서 및 영수증
- 약제명 기재된 주사 처방전 및 처치 기록
- 실손보험 양식에 따른 청구서
주의할 점은 ▲약제명이 누락된 경우 ▲비급여 항목을 별도로 분리하지 않은 경우 ▲동일질환 반복 치료 시 심사 지연 등이 발생할 수 있다는 것입니다. 이를 방지하려면 병원에서 실손청구에 최적화된 서류를 요청하고, 약제명을 반드시 표기해 달라고 사전에 요청해야 합니다.
또한 실손보험의 보장 범위는 가입 시기나 보험사 조건에 따라 다를 수 있으며, 2017년 이전 가입자라면 대부분의 항목이 보장되지만, 이후 가입자의 경우 비급여 주사 항목의 보장이 제한되는 경우도 많습니다. 따라서 보험사에 문의해 약제별 보장 여부를 사전 확인하는 것이 현명합니다.
당뇨황반부종은 조기 치료가 중요한 시력 질환이며, 고가의 치료비가 진입 장벽이 될 수 있습니다. 다행히 최근 일부 항VEGF 치료제가 건강보험 급여 대상으로 편입되면서 경제적 부담이 크게 줄어들고 있습니다. 치료제 종류와 급여 조건, 실손보험 청구 요령까지 꼼꼼히 확인하면 보다 효율적인 치료 계획을 세울 수 있습니다. 당뇨황반부종으로 고민 중이라면, 지금 바로 안과 전문의 상담을 통해 정확한 진단과 보험 적용 가능 여부를 확인해 보세요.